A) Aucun besoin d'assistance

La victime est capable de réaliser l'activité seule avec ou sans les adaptations ou équipements qui lui ont été fournis. L'activité est réalisée de façon sécurltalre.

 

B) Partiellement besoin d'assistance

La victime est capable de réaliser, de façon sécurltalre. une partie significative de l'activité, avec ou sans les adaptations ou équipements qui lui ont été fournis, mais elle a nécessairement besoin de l'assistance significative d'une autre personne pour sa réalisation complète.

 

C) Dépendance complète d'une assistance

La victime est incapable de réaliser l'activité. Sa contribution à la réalisation de l'activité n'est pas significative ou présente un danger évident pour sa sécurité.

Ne s'applique pas

a) Ne s'applique pas en fonction de l'âge chronologique, l'activité n'est pas normalement attendue du groupe d'Age dont fait partie la victime.
b) Besoin couvert par un établissement du réseau de la santé et des services sociaux.
c) Couvert par un agent d'Intégration (T.C.C.).
d) La victime ne réalisait pas l'activité de façon régulière avant l'accident.
e) Besoin existant antérieurement à l'accident qui n'est pas augmenté par les blessures ou séquelles en relation avec celui-ci.
f) Besoin apparu postérieurement à l'accident et non en relation avec celui-ci.
g) Autre raison expliquée à la section "Précisions et commentaires".

Précisions et commentaires

Critères à préciser,  explications de certaines cotes ou particularités de l'évaluation

(section à complèter par écrit)

---

POINTAGE A
(A.1 + A.2)  / 51

POINTAGE A REPORTER AU BAREME DES FRAIS ADMISSIBLES POUR UNE AIDE PERSONNELLE DANS L'ÉVALUATION DES BESOINS D'ASSISTANCE PERSONNELLE ET DOMESTIQUE.

---

 

Description des éléments évalués

L'évaluation est faite en fonction des incapacités de la victime en relation avec l'accident. L'utilisation d'une orthése, prothèse, adaptation ou de tout autre moyen pour pallier à l'Incapacité, doit être prise en considération. La personne qui est capable avec une orthése. prothèse, adaptation ou un autre moyen, est évaluée selon cette capacité dans la mesure où ces moyens sont à sa disposition et qu'elle a reçu l'entraînement nécessaire pour les utiliser de façon adéquate et sécurltalre.

L'évaluation peut varier au moment où ces moyens sont disponibles et où l'entraînement est terminé. Cependant, la victime qui refuse d'acquérir ou d'utiliser ces moyens ou de recevoir l'entraînement nécessaire doit être ... la phrase n'est pas complète...

voir la copie conforme du tableau, fichier ci-dessous (annexe 3)