ANNEXE 2

Nom de la personne accidentée    Age    Sexe    Date de l'accident        N° de réclamation    N° de poste
           
Dans la section Diagnostic de TCC : encercler oui. , non selon  information disponible au dossier. Les critères prépondérants sont sur fond grisé. Ils peuvent suffire à conclure l'étape diagnostique lorsqu'ils sont documentés adéquatement. Les ? suggèrent l'information additionnelle qui pourrait aider à conclure cette étape.

Élément sous Diagnostic de TCC : + = En faveur du diagnostic de TCC +/• * Neutre {ni en faveur, ni en défaveur) - = En défaveur du diagnostic de TCC

 

CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT

Heure :
Dommages importants au véhicule
Haute vélocité, impacts multiples ou accidenté projeté/éjecté (piéton, cycliste)

Présence d'un mécanisme de protection (ceinture, coussin gonflable, casque)
Choc direct à la tête ou traumatisme en accélération/décélération
Personnes impliquées : blessures graves, décès
Délai significatif d'arrivée des secours
Présence de témoins fiables et faits compatibles

---

 

DEMANDE D'INDEMNITÉ

Évidence d'amnésie du fait accidentel

Mention de : perte de conscience, confusion, commotion cérébrale ou TCC

---

 

NOTES DES AMBULANCIERS

Heure : _____
Altération de Tétât de conscience : parla de conscience, confusion, somnolence, obnubilation, désorientatlon, altération du Glasgow

Amnésie du fait accidentel

Perte de conscience
Autre altération do l'état do conscience (confusion, somnolence, obnubilation, désorientatlon)
Amnésie post-traumatlque ou du fait accidentel

---

 

INFORMATION MEDICALE CONTEMPORAINE À l'ACCIDENT

Heure
Évaluation du Glasgow à l'arrivée (après 3O minutes)  Résultat
Durée :

Durée

Durée :

/15

Mention de prise d'alcool, de drogue, d'un état de choc, d'une sédation, d'une chirurgie ou d'une anesthésie.        Alcoolémie si disponible :
Hypothèse diagnostique : commotion cérébrale, lésion axonale diffuse, TCC

(Notes de triage, DH, RM, Dl électronique, notes cliniques)
Blessures lors de l'accident : à la tête, au visage (ex : fracture du crâne, plaie cuir chevelu), blessure cervicale Importante, traumatisme crânien ou facial

Premières 24 heures : apparition de troubles cognftlfs, de déficit neurologique localisé ou une consultation en neurologie/neurochirurgie ou une investigation en imagerie (RX du crâne, TDM, IRM)

Résultat positif à la TDM (TACO, CT-SCAN) ou IRM (signes d'atteinte cérébrale)

Délai entre le fait accidentel et la première consultation médicale (> 24 heures)

---

 

SUIVI MÉDICAL

(si applicable)

Évolution médicale compatible au cours des 3 premiers mois : RM, notes de suivi en réadaptation, du centre de traumatologie ou du programme TCC

Présence de symptômes ou d'un syndrome postcommotionnel

Présence de symptômes compatibles avec un état de stress post-traumatique

---

 

ÉVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE

(si applicable)
Troubles : attention, mémoire, concentration, vitesse traitement information

Performance sous les niveaux attendus
Profil atypique

RECOMMANDATIONS DU            MÉDECIN ÉVALUATEUR    :       TCC EN RELATION    

Degré de gravité  Mineur   Léger      Léger à modéré   Modéré Grave
À documenter    Démarche                
Commentaires                
Autres blessures en relation                    
Autres commentaires
                
Nom du médecin évaluateurde la Société (en caractères d'imprimerie)    Signature    Date Année  Mois   Jour1
7143-0(2001-01)

Etape pronostique au verso (dossiers hors-entente)

Grille de dépistage du TCC

- Étape pronostique

(Dossier hors-entente)

Nom de la personne accidentée    Age    Sexe    Date de l'accident Année  Mois        Jour    N° de réclamation    N° de poste

 

ÉVALUATION DU POTENTIEL DE TROUBLES FONCTIONNELS POUR LES 3 PREMIÈRES CATÉGORIES DE TCC      

     
     
Évidence d'un syndrome postoommotionnel (SPC) ou de multiples symptômes de SPC
Augmentation de la gravité des symptdmes postcommotionnels ou détérioration du SPC  
Reprise des activités habituelles 
Diagnostic d'anxiété ou de dépression au dossier
Signes neuropsychologiques objectivés lors d'une évaluation (bilan neuropsychologique +)  
Absence de soutien familial ou milieu familial dysfonotionnel   
Histoire familiale de troubles psychiatriques ou de douleur chronique   
Age > 40 ans   
Blessures multiples lors de l'accident (en importance ou en nombre)   
Examen neurologique ou neuro-diagnostic (TDM - IRM) positif à l'accident  
Diagnostic deTCC léger à modéré  
Présence de multiples stresseurs dans les 12 mois précédant l'accident  
ATCD : Adulte : ACV,TCC antérieur, troubles psychiatriques, atteinte neurologique Enfant : Hyperactivité - déficit attentionné! - impulsivité neurogène, trouble du développement (retard psychomoteur ou du langage...), trouble d'apprentissage  
Histoire de consommation problématique de drogue ou d'alcool   
m N/D : Information non disponible au dossier

 

PRONOSTIC

Bon
Commentaires
Incertain
Réservé

Information ou documents additionnels demandés

Appel au médecin traitant
Évaluation neuropsychologique de dépistage
Demande d'évaluation médicale
Discussion avec AGI
Discussion avec CR :

Discussion avec autre MD

Envoi en réadaptation pour dépistage :

Recommandation du médecin évaluateur

Dossier à revoir Commentaires

Avis médical finalisé

Envoi en réadaptation pour prise en charge
Nom du médecin évaleur de la Société (en caractères d'imprimerie)    Signature    Date         Année    MOIS    Jour
    
7143-0 (2001-01)