questionnaire par saaq pour expertise

Questionnaire adressé à l'expert

Opinion sur le LIEN DE CAUSALITÉ

1. Lien de causalité : Après revue et analyse des critères d'imputabilité pertinents, veuillez expliquer, en ce qui a trait à votre spécialité, la probabilité ou non probabilité d'un lien de causalité entre l'accident d'automobile du 22 novembre 1990 et le ou les problèmes médicaux suivants : %2.

Opinion sur l'INCAPACITÉ

1. État fonctionnel : En ce qui a trait à votre spécialité, veuillez identifier, en précisant si elles sont temporaires ou permanentes, les limitations et/ou restrictions fonctionnelles en relation avec les blessures subies lors de l'accident d'automobile du 22 novembre 1990 .

2. Emploi hypothétique : Si vous avez identifié des limitations et/ou restrictions fonctionnelles, veuillez prendre connaissance des exigences et contraintes mentionnées dans la description de tâche ci-jointe et nous donner votre avis sur la capacité actuelle de la personne d'exercer l'emploi hypothétique retenu par la Société pour permettre le calcul des indemnités : préposé au terrain de stationnement .

Si vous jugez qu'il y a incapacité, veuillez préciser si elle est temporaire ou permanente. Le cas échéant, indiquez une date approximative de fin d'incapacité.

3. Tout emploi : À votre avis, la personne conserve-t-elle la capacité actuelle ou future d'exercer, à temps plein (28 h/sem. et plus) ou à temps partiel (14 h/sem. et plus), un emploi rémunérateur qui respecterait ses limitations et restrictions fonctionnelles permanentes?

Opinion sur le TRAITEMENT et/ou l'INVESTIGATION

1. Traitement et/ou investigation : Considérant les résultats obtenus à ce jour, veuillez donner votre opinion, en ce qui a trait à votre spécialité, sur la conduite thérapeutique et/ou l'investigation clinique à venir.
VOIR AU VERSO

05385174
Opinion sur les SÉQUELLES

1. Barème 2000 et plus : En ce qui a trait à votre spécialité, veuillez pour les unités indiquées ci-dessous décrire les séquelles permanentes en relation avec les blessures subies lors de l'accident d'automobile du 22 novembre 1990 et préciser conformément au barème les classes de gravité actuelle et antérieure. Le cas échéant, la question inclut l'évaluation des atteintes à la sensibilité cutanée et à l'esthétique de la région corporelle correspondant à l'unité fonctionnelle évaluée : Fonction psychique .