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SANTÉ MENTALE
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LIGNES DIRECTRICES POUR L’IMPLANTATION DE RÉSEAUX LOCAUX DE SERVICES INTÉGRÉS EN SANTÉ MENTALE
AVRIL 2002 (En aviez-vous entendu parler avant maintenant? pourtant, 2002 à 2011, cela fait neuf ans)
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Direction générale des services à la population
Les textes de la section intitulée « Outils pour favoriser l’implantation d’un réseau local de services intégrés en santé mentale » proviennent de
sources diverses et sont reproduits intégralement.
Édition produite par :
La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services
sociaux
Dépôt légal
Bibliothèque nationale du Québec, 2002
Bibliothèque nationale du Canada, 2002
ISBN 2-550-39121-7
Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.
© Gouvernement du Québec
Un des critères de réussite du fonctionnement et de la bonne participation à un réseau local de services intégrés est le financement approprié des différentes composantes de la gamme de services, incluant le financement adéquat des groupes communautaires.
Une structure régionale composée des principaux décideurs devrait prendre les décisions financières et définir les priorités relatives au développement afin que des discussions sur ces sujets n’entravent pas les relations ni la collaboration au niveau local.
Des budgets pour soutenir la coordination et la logistique du réseau local devraient être accordés, particulièrement durant la période d’implantation et d’évaluation.
Chaque réseau local de services intégrés doit se doter d’une entité désignée afin de garantir la cohérence nécessaire au processus d’intégration. Cette entité responsable doit être identifiée au territoire local qu’elle couvre. Compte tenu de leur mission définie dans
la loi et actualisée historiquement sur une base locale par le développement de leur expertise du point de vue de l’action communautaire, les CLSC apparaissent comme l’organisation la mieux placée pour assurer cette fonction de coordination et de
concertation. Bien que cette responsabilité devrait être assurée par une seule organisation, il appert que certains acteurs régionaux souhaitent, pour des raisons de disponibilité des ressources ou de leadership dans un secteur ou dans l’autre, confier la
responsabilité à plus d’une organisation. Il est cependant essentiel, peu importe le choix du modèle de coordination, que l’ensemble des organisations qui composent le réseau y
adhèrent de façon formelle.
L’entité désignée n’a pas de responsabilités administratives directes envers les organisations qui composent le réseau local, en ce sens que chacune demeure responsable de la gestion de ses ressources à moins de décisions contraires prises de gré à gré dans l’organisation d’activités ou de services communs.
D’une part, l’entité désignée doit assumer certaines fonctions telles que :
♦ la coordination et la planification des rencontres ;
♦ l’accès à la gamme complète de services sur son territoire pour l’ensemble de la population visée ;
♦ les liens avec les différents mécanismes de concertation
♦ la création de mécanismes de liaison avec les différents programmes ;
♦ la mise en place d’un mécanisme d’évaluation annuel du fonctionnement en
réseau.
D’autre part, l’entité désignée doit s’assurer, avec la collaboration de ses partenaires, du respect des conditions suivantes :
♦ l’appropriation de leurs pouvoirs par les personnes utilisatrices de services et le respect des droits et libertés de ces personnes ;
♦ la concertation entre les différents partenaires et la transmission de l’information ;
♦ la mise en place de la gamme complète des services au niveau local ;
♦ la continuité et la complémentarité entre les différents services ;
♦ la conception de stratégies d’intégration entre les services ;
♦ le recours à des consultants ou consultantes pour faire face aux situations difficiles concernant l’organisation des soins ou des services ;
♦ la transmission, à la régie régionale de la santé et des services sociaux, des recommandations au sujet de la mise en place et du développement des différents services sur le territoire.
Le réseau local de services doit prévoir l’accès aux services spécialisés, soit par des corridors de services, soit par des protocoles d’entente ou par l’entremise d’agents de liaison. La prestation de ces services doit se faire le plus près possible des milieux de vie
(c’est-à-dire de manière déconcentrée) lorsque le nombre de personnes utilisatrices de services le justifie, que l’expertise existe et que cela ne nécessite pas d’équipements spécialisés. Ces paramètres impliquent la hiérarchisation des services médicaux et hospitaliers suivants :
♦ l’urgence hospitalière ;
♦ les services médicaux en milieu hospitalier ;
♦ l’hospitalisation elle-même ;
♦ l’hébergement spécialisé et ou de longue durée ;
♦ les services médico-légaux ;
♦ les services offerts dans les hôpitaux de jour ;
♦ les traitements psychiatriques spécialisés.
La nomenclature présentée ici ne reflète pas nécessairement ce qui existe dans chacun
des territoires, mais elle constitue plutôt un objectif à atteindre. De plus, elle ne s’attarde pas aux établissements et organisations qui offrent ces services par respect pour l’autonomie dont chacune des régions bénéficie pour élaborer son plan d’organisation.
Le passage d’un modèle centré sur la prise en charge des personnes à un modèle axé sur le soutien des personnes dans leur milieu de vie nécessite que les services de santé mentale n’assument plus l’ensemble des réponses aux différents besoins des personnes ayant des problèmes majeurs de santé mentale. Des liens formels avec les autres
services offerts dans le milieu (intersectorialité) doivent donc être organisés, plus particulièrement dans les secteurs d’activité suivants :
♦ le logement social (les offices municipaux d’habitation, les coopératives et les organismes à but non lucratif qui s’occupent du logement) ;
♦ le travail (les centres locaux d’emploi, les services d’Emploi Québec, les services externes de main-d’œuvre, l’Office des personnes handicapées du
Québec, etc.) ;
♦ la formation (l’éducation aux adultes, les cégeps, etc.)
♦ le transport (municipal, scolaire et adapté) ;
♦ les loisirs (municipaux et communautaires) ;
♦ les besoins de subsistance (les banques alimentaires, les comptoirs vestimentaires, etc.) ;
♦ l’aide domestique (les coopératives de services, par exemple) ;
♦ la réadaptation en collaboration avec les services correctionnels (la justice et la sécurité publique).
L’ensemble des personnes aux prises avec un problème majeur de santé mentale doivent pouvoir bénéficier d’un soutien communautaire, pouvant aller jusqu’à un soutien intensif assuré par la personne pivot. Les services de proximité regroupent donc l’ensemble des services de santé courants et des services de réadaptation qui favorisent le maintien de ces personnes dans leur milieu de vie :
♦ les services de crise (liaison ou dispensation) ;
♦ les différentes mesures de soutien communautaire (personne pivot, travail, logement) ;
♦ les services médicaux (omnipraticiens en cabinets privés et groupes de médecins de famille) ;
♦ les services d’entraide ;
♦ les services de soutien pour les parents et les proches ;
♦ l’hébergement régulier ;
♦ les services de réadaptation (centres de jour, ateliers, agents d’intégration au travail, etc.) ;
♦ les services professionnels (services sociaux, psychologiques, etc.) ;
♦ les services de santé courants.
Globalement, l’offre de soins, de services et de soutien doit être graduée, hiérarchisée en fonction de la gravité et de l’intensité des difficultés qu’éprouve la personne aux prises avec des problèmes de santé mentale. Par conséquent, le réseau local doit développer sa capacité d’offrir et de rendre accessible un ensemble diversifié et complexe de services.
Le réseau local de services intégrés en santé mentale regroupe l’ensemble des services propres à ce domaine, qui sont nécessaires au maintien des personnes dans leur communauté. Les mesures de soutien communautaire doivent s’appuyer sur une
personne pivot qui accompagne ces personnes selon l’approche milieu.
Ce réseau fait beaucoup plus référence à une notion de services de proximité plutôt qu’aux notions plus traditionnelles de services de base opposés aux services spécialisés ou de services de première, deuxième et troisième lignes.
En fait, les services de proximité correspondent à l’ensemble des services de santé qui respectent les trois critères suivants :
- être offerts, au niveau local, à un bassin de population suffisant pour instaurer un suivi 2 ;
- ne pas nécessiter une expertise spécialisée peu disponible ;
- ne pas nécessiter d’infrastructures ou d’équipements coûteux.
Le réseau local de services intégrés prend son assise sur l’instauration de mesures de soutien dans la communauté et sur les programmes de réadaptation offerts
2. Dans les régions à faible densité, il est nécessaire d’assurer le minimum de services de réadaptation comprenant les différentes mesures de soutien.
l’environnement de la personne utilisatrice de services. L’ensemble des services qui sont nécessaires pour assurer le maintien de cette personne dans la communauté devraient se retrouver dans cette structure.
LES COMPOSANTES DU RÉSEAU LOCAL DE SERVICES INTÉGRÉS , Le territoire, Les fournisseurs de services et les collaborateurs
L’intégration clinique comprend la création d’une équipe multidisciplinaire d’intervenants et d’intervenantes qui travaillent dans différentes organisations. Cet aspect touche l’ensemble des moyens visant à faciliter la communication entre eux et l’utilisation de l’expertise de chacun selon les situations. On doit donc prévoir l’enregistrement des demandes, les mécanismes de transmission de l’information, la gestion de la
confidentialité et des situations de crise, les systèmes d’information et les liaisons avec les services spécialisés. De plus, l’intégration des services doit pouvoir s’appuyer ici sur
l’acquisition de valeurs et d’une culture communes par des activités de formation, des interventions en équipe et l’aménagement d’un espace de discussion et de rencontre.
L’intégration fonctionnelle touche l’ensemble des composantes qui interviendront dans la mise en place du réseau local de services intégrés. Sur le plan organisationnel, le processus d’intégration des services favorise l’acquisition d’une vision commune des
valeurs en ce qui concerne les besoins des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et le principe fondamental qu’est l’appropriation du pouvoir. Des représentants et représentantes de ces personnes et des familles et des proches doivent y être associés. La coordination des organisations qui composent le réseau doit être faite de façon à respecter le niveau d’autonomie de chacune de ces organisations. Par ailleurs,
les mécanismes de transmission de l’information entre organisations, les mécanismes de concertation, l’investissement en ressources de la part de chacune des organisations, la composition du réseau, la détermination des responsabilités de chacun dans la gamme de services, le territoire desservi, les mécanismes d’accès aux services et les modalités d’évaluation du fonctionnement du réseau feront aussi partie de l’intégration fonctionnelle.
L’intégration de tous ces éléments n’a pas à être terminée avant de procéder à l’intégration clinique.
1. RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L’ESTRIE. Réseau de
services intégrés. Ses principes, concepts et composantes, Sherbrooke, Direction de la santé publique et de
l’évaluation, Régie régionale de la santé et des services sociaux de l’Estrie, 2001, figure 1, Système de soin,
J.L. Denis et A.P. Contandriopoulos, p. 14.
Le réseau local de services intégrés n’est pas le simple rassemblement d’acteurs qui travaillent auprès d’une même population mais plutôt un modèle d’organisation qui intègre tous les organismes offrant des services directs et tous les collaborateurs du milieu tant
du point de vue fonctionnel que clinique. Il existe deux principaux modèles connus d’intégration des services. Le premier correspond à une intégration dite verticale, soit un regroupement, sous une coordination unique, de différents services interdépendants où
l’ensemble des services est hiérarchisé. Ce modèle peut aller jusqu’à la fusion des différents partenaires au sein d’une seule organisation.
Le second, celui qu’on retrouve le plus souvent en santé mentale et dont nous favorisons la généralisation, correspond au regroupement d’organisations qui sont indépendantes administrativement, mais qui
doivent fournir un ensemble de services à une même population visée dans un territoire donné. Cette intégration, du type virtuel, permet à chacun des partenaires de participer au processus d’intégration en tenant compte de sa réalité, en apportant sa vision particulière de la situation et des solutions à envisager et, enfin, en respectant son rythme propre.
Quoi qu’il en soit, pour qu’une mise en réseau des services soit efficace et harmonieuse, elle doit, selon Contandriopoulos et Denis 1 , toucher aux trois systèmes suivants :
- le système collectif de représentation et de valeurs, qui permet la mise en place et le développement d’une culture d’équipe commune à l’ensemble de ses membres ;
- le système de gouverne, qui définit un modèle organisationnel, qui précise leleadership et qui détermine les mandats des membres et les interrelations entre chacun ;
- le système clinique, où l’on définit l’intégration des différents services et des soins dans l’espace, dans le temps et entre les intervenants.
Les objectifs et les gains de la mise en réseau des services
La définition du réseau local de services intégrés
Un réseau local de services intégrés en santé mentale pourrait être défini comme étant :
une offre de services et de soutien, de traitement et de réadaptation variée et continue, majoritairement accessible dans la communauté (c’est-à-dire dans les milieux de vie) et sur la base d’un territoire local, par un ensemble d’organisations qui coordonnent leurs actions tant du point de vue fonctionnel que clinique et imputables de répondre aux différents besoins des personnes aux prises avec des problèmes majeurs de santé mentale ainsi qu’à ceux de leur famille et de leurs proches.
La population visée par le réseau local de services intégrés
Le réseau local de services intégrés en santé mentale s’adresse prioritairement aux personnes adultes de 18 ans ou plus ayant des problèmes majeurs de santé mentale qui affectent leur vie de manière significative sur une base transitoire ou
permanente. Ces personnes ont des besoins complexes, qui sont d’intensité variable et qui s’échelonnent généralement sur une longue période de leur vie. Leurs besoins sont de
tous ordres, incluant la vie quotidienne et la vie domestique (moyens de subsistance, logement, gestion de l’alimentation, développement des compétences personnelles, etc.).
En favorisant le maintien dans la communauté des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale, les réseaux locaux de services intégrés s’adressent aussi aux familles et aux proches qui les soutiennent.
D’autres réseaux intégrés sont mis en place pour les personnes âgées et les jeunes afin de tenir compte de leurs besoins particuliers et des mécanismes de liaison devront être prévus entre ces différents modèles d’organisation et les services de santé mentale.
En 2000, les membres du Groupe d’appui ont visité l’ensemble des régions du Québec afin d’évaluer l’état d’avancement de la transformation des services de santé mentale.
Force leur fut de constater que, malgré le haut niveau d’implication des différents acteurs, peu d’expériences relatives à une réelle intégration des services en santé mentale ont été réalisées. Le travail en vase clos ou en silo, c’est-à-dire des services proposés
indépendamment les uns des autres par chacune des organisations, demeure la norme. Il en résulte pour les personnes utilisatrices de services beaucoup d’attentes, peu de continuité et de multiples répétitions dans les interventions, ce qui a un effet direct sur l’offre de services et sur la possibilité qu’elles ont de choisir les services appropriés.
Les besoins des personnes aux prises avec des problèmes majeurs de santé mentale ainsi que ceux de leur famille et de leurs proches sont complexes, étant d’une intensité et d’une durée variables dans le temps. Si nous voulons que les interventions correspondent à cette réalité, il faut mettre en place une gamme complète, graduée et flexible de services. Cette offre de services ainsi que la volonté de les proposer le plus près possible
du milieu de vie des personnes nécessitent les compétences d’un grand nombre d’acteurs travaillant dans les établissements et les organismes communautaires du domaine de la santé et des services sociaux, mais aussi celles des partenaires de plusieurs autres
secteurs d’activité. La multiplication des acteurs exige l’amélioration de la concertation sur le plan local si l’on veut à la fois faire des gains substantiels en ce qui concerne l’accessibilité, la diversité et la continuité des services, préciser le partage des
responsabilités entre chacun de ces acteurs et offrir des services satisfaisants pour la personne aux prises avec des problèmes de santé mentale.
Le réseau local de services en santé mentale se veut d’abord et avant tout un projet d’intégration des services sur une base volontaire pour les personnes et pour les organisations. Il doit se construire petit à petit sur le développement d’une complicité entre
les différents intervenants basée sur un système de valeurs qui visent à accompagner les personnes aux prises avec des problèmes majeurs de santé mentale dans l’exercice de leur pleine citoyenneté. L’intégration des services doit se faire en tenant compte à la fois
de l’aspect fonctionnel et de l’aspect clinique.
De plus, cette intégration devra se faire en tenant compte des préoccupations des différents partenaires exprimées à l’occasion du Forum en santé mentale de septembre 2000. Pour les personnes aux prises avec des problèmes majeurs de santé mentale, la 9 Lignes directrices pour l’implantation des réseaux locaux de services intégrés en santé mentale mise en place d’un réseau intégré peut entraîner un plus grand contrôle social si l’ensemble des intervenants n’adhèrent pas aux principes de l’appropriation du pouvoir.
Concrètement, l’appropriation du pouvoir favorise la participation des personnes et de leurs proches aux décisions les concernant directement et leur permet aussi d’influencer davantage l’organisation des services en fonction de leurs besoins tout en étant associés
au processus d’évaluation. Par ailleurs, les organismes et établissements travaillant dans le domaine de la santé mentale craignent une perte d’autonomie dans leur fonctionnement et la notion d’entité désignée dans chaque réseau local est associée pour plusieurs à une ingérence directe dans la gestion des services.
Le défi est de taille, mais il n’en demeure pas moins stimulant et porteur de changements nécessaires dans le contexte socioéconomique actuel si l’on veut réaliser pleinement le virage vers des mesures de soutien accessibles dans la communauté et basées sur une
vision de la mise en réseau des services de santé mentale qui soit commune à tous les partenaires.
Le présent document veut donc faire état de la réflexion du Groupe d’appui à la transformation sur la mise en place de réseaux locaux de services intégrés en santé mentale. Cette réflexion prend assise sur une vision respectueuse du rôle des différents
partenaires, l’ouverture à travailler ensemble et la créativité pour imaginer de nouvelles manières de collaborer dans le quotidien tout en répondant aux appréhensions des différents acteurs. Le document se divise en deux parties : la première sert à définir les
concepts, à résumer les attentes et à préciser les grandes composantes d’un réseau local de services intégrés en santé mentale tandis que la deuxième partie présente une démarche concrète pour faciliter l’implantation d’un réseau.
Pour soutenir cette démarche, nous tirerons un énoncé du rapport de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, présidée par Michel Clair :
Nous proposons une vision et des objectifs, mais n’attendons pas d’avoir tout défini en détail pour commencer à mettre en place cette vision. Au lieu d’imposer partout un modèle unique et détaillé, allons de l’avant […] En d’autres termes, agissons, avançons, évaluons et ajustons. Cette stratégie, recommandée à la Commission par plusieurs experts internationaux, est à leur avis la clé de la
transformation réussie du réseau de santé dans divers pays. (p. 55-56)
10 Lignes directrices pour l’implantation des réseaux locaux de services intégrés en santé mentale
OUTILS POUR FAVORISER L’IMPLANTATION D’UN RÉSEAU LOCAL DE SERVICES INTÉGRÉS EN SANTÉ MENTALE
LIGNES DIRECTRICES POUR L’IMPLANTION DES RÉSEAUX LOCAUX DE
SERVICES INTÉGRÉS EN SANTÉ MENTALE
LE CONTEXTE...............................................................................................................................9
LA VISION ET LES OBJECTIFS..................................................................................................11
La définition du réseau local de services intégrés....................................................................................11
La population visée par le réseau local de services intégrés ...................................................................11
Les objectifs et les gains de la mise en réseau des services......................................................................12
Pour les personnes utilisatrices de services...............................................................................................12
Pour les familles et les proches.................................................................................................................12
Pour les intervenants et intervenantes.......................................................................................................12
Pour les organisations de services.............................................................................................................13
L’intégration des services ..........................................................................................................................13
L’intégration fonctionnelle .......................................................................................................................14
L’intégration clinique ...............................................................................................................................15
LES COMPOSANTES DU RÉSEAU LOCAL DE SERVICES INTÉGRÉS....................................... 16
Le territoire.................................................................................................................................................16
Les fournisseurs de services et les collaborateurs....................................................................................16
Les services offerts .....................................................................................................................................17
Les services de proximité .........................................................................................................................18
Les services intersectoriels dans le milieu ................................................................................................18
Les services spécialisés.............................................................................................................................19
L’entité désignée.........................................................................................................................................20
Les ressources financières..........................................................................................................................21
L’IMPLANTATION D’UN RÉSEAU LOCAL DE SERVICES INTÉGRÉS .................................. 22
EN CONCLUSION ........................................................................................................................ 26
Lignes directrices pour l’implantation des réseaux locaux de services intégrés en santé mentale
GUIDE POUR L'IMPLANTATION D'UN RÉSEAU LOCAL DE SERVICES
INTÉGRÉS EN SANTÉ MENTALE
INTRODUCTION......................................................................................................................................29
À L’INTENTION DES RÉGIES RÉGIONALES...................................................................................29
À L’INTENTION DE L’ENTITÉ DÉSIGNÉE .......................................................................................33
Le ministère de la Santé et des Services sociaux, soucieux d’appuyer la transformation des services de santé mentale, a misé sur la collaboration d’un groupe d’experts et d’expertes, le Groupe d’appui à la transformation des services de santé mentale.
Depuis 1999, le Groupe d’appui joue un rôle conseil et d’agent catalyseur auprès du ministère. Il doit également mobiliser les partenaires autour de stratégies offrant le meilleur potentiel pour réaliser la transformation de ces services. Appuyé dans sa
réflexion par la tournée provinciale effectuée pendant l’année 2000 et en conformité avec une des recommandations de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux présidée par monsieur Michel Clair, le Groupe d’appui a soumis au ministère des lignes directrices pour l’implantation de réseaux locaux de services intégrés en santé mentale.
Le ministère a fait siennes les présentes lignes directrices et c’est avec fierté que nous vous les présentons. Nous avons confiance que l’appel à la complicité des partenaires d’un territoire local, avec en toile de fond l’appropriation du pouvoir des personnes utilisatrices de services que sous-tendent ces lignes directrices, apportera à ces personnes une réponse à la hauteur de leurs attentes et de leurs besoins individuels et collectifs.
Renée Lamontagne Louis Blanchette
Sous-ministre adjointe Président
Direction générale des services Groupe d’appui à la transformation
à la population des services de santé mentale
Ministère de la Santé et Directeur général
des Services sociaux CLSC La Source
Le ministère de la Santé et des Services sociaux désire remercier les membres du Groupe d’appui à la transformation des services de santé mentale
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Commentaires
Carmen Fréchette | pour voir les origines des pages sujet etc voir le fichier joint qui est une copie conforme de celle du site de la saaq |