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Jurisprudences «   CONSÉQUENCES D'ACCIDENT «  

besoin adaptation Chaise orthopédique

nécessaire (condition causé par l'accident)

 

Les articles de loi de l'assurance automobile s’opposent-ils et/ou sont-ils incompréhensible pour les agents ?

Nous avons constaté que les agents de la Société de l'assurance automobile du Québec se mêle (volontairement ?) les pinceaux dans l’interprétation qu’ils font des quelques articles de la loi de l'assurance automobile qui se "touchent"...

Voici la décision de la révision de la SAAQ, daté du 30 octobre 2003, obtenu par monsieur Bilodeau à propos de la chaise orthopédique prescrit par le Dr Bérubé (but: soulager les douleurs causé par la hernie discale en position assise)
Il est encore ici question de l’article 83.2 de la loi de l'assurance automobile qui stipule qu’une victime a droit au remboursement des frais qu’elle engage en raison de l’accident.
L’agente de révision, dans sa décision cite trois (3) articles de loi ou règlement qui se rapporte au remboursement d’un frais liée à l’accident : Les articles 83.2 et 83.7 de la loi de l'assurance automobile , puis 54.14 du règlement sur le remboursement de certains frais.

Ici, il est question des frais liée à l’achat de fourniture médicale. Plus précisément de l’article 54.14 du règlement sur le remboursement de certains frais que l’agente de révision résume ainsi :

« les frais engagés pour l’achat de fournitures médicales ou d’un appareil médicale sont remboursables lorsque sont réunies certaines conditions dont celles d’être engagés pour une raison médicale découlant de l’accident et sur ordonnance d’un médecin. »

Selon nous, si le remboursement de cette chaise orthopédique a pris plus de 7 mois (sera remboursé en principe en décembre 2003) c'est parce que l'agente d'indemnisation ne voullais pas appliquer les instructions pourtant clair, stipuler dans le manuel des directives. ainsi que dans l'onglet spécifique pour les conseiller en réadaptation! Il aura fallu que l'agente de révision l'ordonne...

HISTORIQUE

Le 19 février 2003 Monsieur BIlodeau demande deux (2) formulaires pour soumission de "fournitures et appareils médicaux" afin que je puisse les faire remplir par les personnes autorisées.

Le 26 févirer 2003, l'agente d'indemnisation appelle la conjointe de monsieur Bilodeau pour l'aviser qu'elle n'a pas de formulaires pour soumission L'agente prend note que mme dit que son époux a besoin d'une chaise orthopédique. L'agente informe qu'une px (prescription) est requise et qu'un fournisseur doit faire une estimé.

Le 8 mai 2003   Monsieur Bilodeau fait sa demande à l’agent d’indemnisation, en se basant sur le manuel des directives de la SAAQ, onglet 13, page 1, qui stipule que pour l’achat d’un appareil ou fourniture médicale qui vise l’aspect médical soulagement de la douleur, dans le cas de mon mari, le remboursement doit être effectuer par l’agent d’indemnisation. Il joint deux soumissions à sa demande. soumission un    soumission deux et évidemment, la prescription médicale

Mais l’agente d’indemnisation, malgré l’évidence des directives, refuse d’appliquer le règlement. Elle téléphone à la conjointe de monsieur Bilodeau pour l’aviser que ce n’est pas à l’indemnisation à s’occuper de ca, mais que c'est plutôt l'affaire de la réadaptation. (Alors que les directives stipule CLAIREMENT le contraire !)

l'agente d'indemnisation jouera aussi sur les mots : « vos soumissions sont pour une chaise ergonomique » et une chaise ergonomique n’est pas une fourniture médicale.

La conjointe de monsieur Bilodeau lui explique que les chaises orthopédiques, tel que prescrit sur l’ordonnance du médecin sont introuvables à Sherbrooke et c’est le pourquoi des soumissions de chaises ergonomiques. Mais l’agente d’indemnisation a son idée bien arrêter et refuse d’en changer.

Le 28 mai 2003, monsieur Normand Grenier conseiller en réadaptation téléphone pour demander à ce que monsieur Bilodeau demande à son médecin une prescription plus détaillée (plusieurs paragraphes, expliquant pourquoi la chaise orthopédique est prescrite et les bénéfices que monsieur BIlodeau pourrait en tirer...)

le Conseiller en réadaptation dit que cette prescription détaillé pourrait peut-être convaincre l'agente d'indemnisation que c'est à elle de payer la fourniture médicale.

Monsieur Bilodeau téléphone à son médecin qui refuse d'écrire longuement sur cette prescription et produit plutôt ceci. : « chaise orthopédique avec soutien lombaire pour diminuer la pressions sur L5-S1. Re : Hernie discale L5-S1. »

Le 30 mai 2003, monsieur Bilodeau poste une lettre à madame Catherine White, agente d'indemnisation et monsieur Normand Grenier, conseiller en réadaptation, où sont inscrits les détails des frais 1992-1993, ainsi que la nouvelle prescription demandée pour la chaise orthopédique, avec les détails que le Dr Bérubé a ajouté : « chaise orthopédique avec soutien lombaire pour diminuer la pressions sur L5-S1. Re : Hernie discale L5-S1. »

Le 9 juin 2003, Madame Catherine White téléphone à la conjointe de monsieur Bilodeau pour lui dire que pour la chaise, elle ne « peut » pas s’en occupé et que c’est l’agent de réadaptation, monsieur Grenier qui s’en occupera, car elle lui en a parlé. Il devrait nous en donner des nouvelles sous peu.

Le 10 juin 2003, monsieur Normand Grenier a téléphoné. C’est lui qui s’occupera de savoir si la chaise ergonomique/orthopédique est remboursable ou non par la SAAQ. Il va envoyé les deux expertise de goulet et Lepage + la prescription et l’IRM fait par Dr Bérubé à une ergothérapeute qui viendra ici pour évaluer les besoins de Guy vs la chaise ergonomique.

Le 3 juillet 2003, l’ergothérapeute choisi par monsieur Grenier, agent de réadaptation vient rencontrer monsieur Bilodeau . Elle évalue que la chaise sur laquelle monsieur Bilodeau est la plupart du temps assis est non conforme et réfère monsieur Bilodeau à entreprise Normand Maltais où il pourra trouvé une chaise orthopédique. Curieusement le rapport qu'elle fait après avoir parler avec le conseiller en réadaptation est contraire à ses recommendations!

Le 11 août 2003, monsieur Normand Grenier, conseiller en réadaptation, refuse l’octroi d’une chaise ergonomique/orthopédique.

Parce que vous n'excercer pas un travail rémuméré! Remarquer qu'il ne considère absolument pas les prescriptions Pourtant les prescriptions ont été faite pour le soulagement de la douleur causé par la hernie! et non pas pour le travail ! de plus, les deux prescriptions qui précise chaise orthopédique.

décision du conseiller en réadaptation page1  page2  page3  page4

C'est ici qu'on comprend la distinction faite dans le manuel des directives. La douleur ne regarde pas le conseiller en réadaptation! Lui, sa job c'est d'adapter la personne dans le but d'une réadaptation sur le marché du travail! Mais ils ne veulent pas le voir...

Le 20 août 2003, monsieur Bilodeau envoie le formulaire de demande de révision pour la chaise orthopédique. page 1  page 2

Le 28 aout 2003, la Société de l'assurance automobile du Québec envoie une confirmation de reception de la demande de révision pour la chaise orthopédique. Ni la lettre ni le dépliant (voir page 1 et page 2 ) ne font mention du droit à une audition. C’est contraire à la loi. A-25 R9, article 16 et 20. Pas plus que les informations supposément obligatoire de la loi A_25, R14. (voir révision, les dessous)

Le 4 septembre 2003, monsieur Bilodeau demande à avoir une audition pour présenter ses arguments.

Le 10 septembre 2003, monsieur Bilodeau écrit à Chatherine White pour lui demander (troisième fois) le remboursement de la la chaise orthopédique.

Il joint à sa lettre le feuillet du manuel des directives spécifique aux conseiller en réadaptation,

ainsi qu'une copie de page web sur les chaises orthopédique

IL est très important de noter que madame White a eu tord de ne pas répondre à cette lettre. Comme le prouve la conclusion de l'agente de révision,(dernier paragraphe)

Prenez note de la réaction à cette lettre (12 septembre 2003) : l'agente d'indemnisation décide de s'informer seulement sur le suivi en physiothérapie (elle savait qu'il était fini) et décide sur cette base d'encore retourner le dossier en réadaptation! Alors qu'elle sait parfaitement monsieur Bilodeau suivi par un neurochirurgien (lettre de décembre 2002) Bien sur, elle ne le mentionne qu'une fois que le conseiller en réadaptation le lui rappelle et encore il y a erreur puisque ce qui est demandé sont des IRM et non un scanner (qui a déjà été fait en septembre 2002). Voir les détails sur panorama informatique.

"Après avoir analysé l'ensemble de votre dossier, la direction estime d'une part que conformément à la directive administrative, la chaise orthopédique prescrite par le dr Bérubé étant une fourniture médicale et tel que stipulé dans la prescription du 9 septembre 2003, celle-ci ayant été recommandé pour soulager la douleur cervicale et lombaire, la décision portant sur ces frais aurait du être rendue par le service de l'indemnisation à l'exclusion du service de la réadaptation."

Le 8 octobre 2003, l’audition pour la demande de révision à propos de la chaise orthopédique a lieu. Nous y présentons les documents qui précède, classés chronologiquement.


Le 30 octobre 2003, Étonnamment, la révision la Société de l'assurance automobile du Québec a donné raison à monsieur Bilodeau. Étonnant car c'est la première fois que le service de révision prend en compte l'ensemble de la preuve présenté par monsieur Bilodeau ainsi que l'ensemble des lois de l'assurance automobile.

Nous espérons que cette façon d'agir est maintenant la nouvelle norme de la révision de la SAAQ.

L'agente d'indemnisation s'engage sur le panoramas informatique, le 3 novembre 2003, à payer la chaise dès reception de la facture... (copie de ce panorama recu fin novembre)

La commande pour la chaise orthopédique, aux entreprises Normand Maltais a été faite le 4 novembre 2003. La livraison prend un mois. Donc, c'est dans les jours qui viennent que la facture de la chaise sera envoyé à l'agente d'indemnisation. Nous vous indiquerons la date du remboursement (ou refus de remboursement)de la part de cette agente.